Vortrag, gehalten am 15.5.1994 im Rahmen des 9. Internationalen
Brückenkongresses in Heidelberg zum Thema "Anorexia und Bulimia nervosa".
Publiziert inchenhoff J (1996) Die psychodynamische Behandlung der Anorexia nervosa. In: Herzog W, Bergmann G, Munz D, Vandereycken W (hrsg)
Anorexia und Bulimia nervosa. VAS Frankfurt, 7-14
Joachim Küchenhoff
Die psychodynamische Behandlung der Anorexia nervosa
Lassen Sie mich einleitend sagen, dass ich mich in meinem Referat auf die psychodynamische Therapie der Anorexie beschränke. Mein Vortrag
gründet sich auf die Durchsicht der psychoanalytisch-klinischen Literatur und auf eigene langjährige Therapieerfahrungen mit Anorexie-Patienten
im stationären und ambulanten Bereich der Psychosomatischen Universitätsklinik Heidelberg. In der Kürze der Zeit wird es mir
unmöglich sein, die Literatur einzeln darzustellen, ich werde mich aus dem gleichen Grund auch auf einen einzigen Aspekt, allerdings
den meiner Ansicht nach zentralen, konzentrieren und von diesem psychodynamischen Aspekt aus therapeutische Konsequenzen entwickeln.
Man könnte einen Vortrag über die Anorexia nervosa mit einer Phänomenologie des Wünschens beginnen. Wenn ich mir von
anderen etwas wünsche, dann sind einige Voraussetzungen immer mitgedacht:
Wenn ich etwas wünsche, kann mein Wunsch erfüllt aber auch verweigert werden; ich halte es dabei aus, dass andere nein sagen. Dieses
Neinsagen ist nun nicht nur enttäuschend, sondern im Gegenteil auch eine Rückversicherung: Der andere will etwas anderes als ich
selbst, er grenzt sich von mir ab und hat einen eigenen Standpunkt. Dadurch spüre ich, dass der eigene Wunsch ihn nicht überrollt,
überfordert oder vernichtet, sondern, dass er Wahlfreiheit hat. Wenn ich wünsche, nehme ich an, dass ich als Wünschender wahrgenommen
werde, auch wenn die Wünsche nicht in Erfüllung gehen, ich darf diese Wünsche also haben. Ich werde nicht dafür gestraft,
dass ich einen Wunsch habe. Indem ich etwas von anderen wünsche, weiss ich, dass andere sich mit ihren Wünschen auch an mich in
der gleichen Form wenden können.
Diese kleine Phänomenologie des Wunsches ist bei Anorexie-Patienten offenbar ungültig; in ihrer Lebenserfahrung hat sich eine ganz
andere Einstellung zum Wünschen herausgebildet, die man so umschreiben kann: Ich weiss, dass meine Wünsche drängend und imperativ
sind, wenn ich sie habe, müssen sie in Erfüllung gehen, sonst kann ich nicht leben. Diese Wünsche aber überfordern oder
vernichten den anderen, weil sie so verschlingend sind; auch habe ich die Erfahrung gemacht, dass andere sich meiner Wünsche nicht erwehren
können. Ich weiss, dass ich gehasst werde wegen meiner Wünsche und ebenso muss ich mich selbst verachten. Schliesslich nehme ich
an, dass andere genauso wünschen wie ich selber, die Wünsche der anderen sind genauso verschlingend, ich kann mich ihnen nicht entziehen.
Etwa so liesse sich die Bedrohung der Anorexie-Patienten beschreiben, die mit dem psychodynamisch dominanten oralen Erleben verbunden ist:
Jede Wunschregung wird als verschlingend erlebt, und zwar sowohl die eigenen Wünsche wie auch die Wünsche der anderen. Dieses Verschlingen
ist eine Metapher, die als sehr konkret erlebt werden kann: Liebe ist ein Verschlingen oder Verschlungenwerden, tertium nun datur, d.h. es
gibt keinen Schutz vor dieser Auflösung des Selbst im anderen oder des anderen im Selbst; "zum Fressen gern haben" ist eine
gebräuchliche Redewendung, die auf diese Gefahr hinweist. Für die Anorexie-Patienten gibt es keine verlässliche Struktur, keine
Erfahrung von Triangulierung, keinen Uebergangsraum, keine Referenz auf ein Drittes, wie immer Sie sagen wollen, auf ein stabilisierendes
Element, das einen Rahmen für Interaktionen darstellte. Also muss die Patientin sich selber retten: Sie muss das Wünschen aufgeben,
unterdrücken, bekämpfen. Dass ich allgemein vom Wünschen spreche, rührt von einem grossen Problem der Anorexie-Patienten
her, nämlich von einer Tendenz zur Generalisierung der Wunschgefahr, Wünsche werden in unterschiedlichem Ausmass bei verschiedenen
Patienten als gefährlich erlebt. Die Gefährlichkeit des Wünschens kann auf den Wunsch zu essen bechränkt sein, der, wie
Thomä sagt, der Prototyp des Triebes ist, dann ist die Symptomatik auf eine, allerdings grundlegende, Ebene des Austausches mit der Umwelt,
die Nahrungsaufnahme, beschränkt: "Ich brauche keine Nahrung von aussen, ich bin selbstgenügsam und spüre keinen Hunger".
Sie kann sich auf das sexuelle Wünschen beziehen, woraus dann der Angriff auf den weiblichen sexuellen Körper, auf die Periode als
sichtbaren Ausdruck der Weiblichkeit resultiert. Die Wunschabwehr kann sich aber auf jeden kommunikativen Austausch beziehen, die Sprache
kann, ebenso wie Mimik und Gestik, wie der Austausch von Blicken, für die Patienten zum Zeichen dafür werden, wie gross das Bedürfnis
nach Nähe und Austausch ist. Wenn die Generalisierung soweit geht, kann die Wunschabwehr zu einer Verschlossenheit führen, die psychotischen
Charakter erhält.
Für die Patientin ist der Triumpf gross, es ist das Omnipotenzgefühl eines destruktiven Narzissmus, wenn es gelingt, Herr über
die Wünsche zu werden, sich unabhängig von anderen fühlen zu können; destruktiv ist der Narzissmus deshalb, weil er den
anderen, der Wünsche auslöst, zu beherrschen oder zu beseitigen versucht, oder weil er die eigenen Wunschquellen zum Schweigen bringen
will. Wie wenig dieser Kampf gelingt, ist dem Gegenüber anhand des Anblicks des abgemagerten und elenden Körpers zugleich evident,
der doch wie der personifizierte Hunger oder die leibhaftige Bedürfigkeit erscheint. Auch die Patientin weiss das. Für viele Anorexie-Patientinnen
gibt es einen abgespaltenen Arkanbereich, in dem sie sich ihre Wunschwelt erhält, in dem Essrituale, Selbstbefriedigung, auch Stehlen
etc. eine Rolle spielen - eine Wunchwelt, für die sie sich hier allerdings stets wieder bestrafen muss.
Eine zentrale Angst der Anorexie-Patienten ist es - und diese Angst kann, wie gesagt, unterschiedlich weit generalisieren - , im Kontakt
mit anderen, vor allem im liebenden und zärtlichen Zusammensein, das Selbst oder den anderen zu verlieren; die Gewalt, hier, die bis
zum Tod führende Symtomatik, ist dann als Rettungsversuch, als Selbstschutz oder als Schutz des anderen, als -so paradox dies erscheinen
mag - letzte Fürsorge zu verstehen.
Woher auch immer diese Gefahr kommt, die mit dem Wünschen verbunden ist, die meisten psychoanalytischen Autoren sind sich in diesem
Punkte einig: Die Beziehungsformen anorektischer Patienten sind nicht gut trianguliert, es gibt nur dyadische Beziehungsformen, die immer
Machtkämpfe sind, bei denen nicht klar ist, ob man selbst oder der andere die Oberhand behält. Auch die meisten familiendynamischen
Beschreibungen lassen sich auf dieses Grundmuster zurückbeziehen. Neben der beschriebenen narzisstisch grandiosen Abwehr gibt es andere
interaktionelle Muster, mit denen die zentrale Angst vor dem Selbst- oder Objektverlust in Schach gehalten wird; besonders wichtig ist die
Projektion: dem anderen werden die Wünsche zugeschoben, die die Patientin nicht bei sich bewahren darf, und so wird der andere versorgt
- wie Sie wissen, kochen viele Anorexie-Patientinnen gut und leidenschaftlich; der andere ist dann in der abhängigen Position, nicht
die Patientin selbst.
Eine psychodynamsiche Therapie der Anorexia nervosa muss vor allem diese zentrale Angst berücksichtigen. Der Therapeut muss wissen,
welche existentiellen und drängenden Bedürfnisse die Patientin an ihn haben wird, wenn sie sich auf eine Beziehung zu ihm einlässt
und einstellt, welche Angst zugleich diese Beziehung hervorrufen wird. Aus diesem Wissen ergeben sich Konsequenzen für die therapeutische
Haltung. Diese Haltung realisiert sich im Gespräch ebenso wie im Umgang mit der Nahrungskarenz und dem Essen. Der Umgang mit dem Essen
verlangt keine besondere und zusätzliche Einstellung, sondern er ist exemplarisch für die Grundhaltung, die sich auch sonst in der
therapeutischen Begegnung realisieren kann. Diese Haltung will ich im folgenden umschreiben.
Die therapeutische Haltung muss die existentielle Wunschangst der Anorexie-Patienten berücksichtigen, denn sie hat auch in der Beziehung
zum Therapeuten die Sorge oder die Panik, den Therapeuten zu verlieren (zu verschlingen, zu vernichten) oder sich selbst aufzulösen,
sobald eine emotionale Beziehung besteht, die sie doch so sucht. Allgemein gesprochen, muss der Therapeut einen Uebergangsraum, also einen
ersten triangulierten Raum ausspannen, in dem Begegnung und Kommunikation gefahrlos möglich ist. Und das ist ausserordentlich schwer,
diese Beobachtung kennen Sie vielleicht selber, Sie finden sie ubiquitär in der Literatur. Der Therapeut muss, um einen Uebergangsraum
zu schaffen, Verständnis für die Patientin haben, ohne aber zuviel zu wissen und dementsprechend viel zu deuten. Die Gefahr, zu
schnell zu deuten, ist gross. Der hohe Selbstanspruch der Patientinnen überträgt sich leicht auf den Therapeuten, durch die ausserordentliche
Klugheit vieler Patientinnen wird er sich zusätzlich herausgefordert fühlen, selbst ganz klug zu sein. Aber eine zu frühe Deutung
auch und gerade wenn sie stimmt, wird nicht als Hilfe, sondern als ein Eindringen, als Angriff oder Vernichtung des Selbst erlebt. Genauso
problematisch ist die annehmende emotionale Haltung, sie ist für die Patientin wichtig, weil gerade dies von ihr so ersehnt wird, auf
der anderen Seite ist sie ebenso gefährlich wie das Deuten, weil auch die Einfühlung so eindringlich werden kann. Die erste Zeit
- und sie kann lange dauern - bedarf einer intensiven Arbeit an der Gegenübertragung; der Therapeut kann sich durch die körperliche
und emotionale Verlorenheit der Patientin herausgefordert fühlen, selbst übermässig aktiv zu werden, mit seiner Zuneigung das
Eis brechen wollen, das die Patientin um sich herum aufgebaut hat, sie wird diesen Schritt dann als Grenzüberschreitung erleben. Oder
die Zuneigung des Therapeuten stimuliert vorzeitig eigene Hingabewünsche, die dann mit harten Gegenreaktionen ausgeschaltet werden müssen
- so entstehen negativ therapeutische Reaktionen, die regelmässig in der Psychotherapie von Anorexie-Patienten auftreten und den Therapeuten
auf eine harte Probe stellen. Für ihn kann es schwierig werden, mit den destruktiven Gegenübertragungsimpulsen umzugehen, die ausgelöst
werden können durch die kontaktvermeidende narzisstische Selbstgenügsamkeit oder die pseudoangepasste Freundlichkeit der Patienten.
Die Balance zu finden, die Beziehungsangebote aufzunehmen, ohne in den dyadischen Teufelskreis zu geraten, ist die Kunst in der Anfangsphase.
Boris hat in zwei schönen Arbeiten etwas leger, aber treffend beschrieben, wie verbale Interventionen aussehen könnten, die die
Patienten nicht so sehr bedrohen; er macht den Vorschlag, Kommentare und Deutungen so zu formulieren, als erzähle man dem Gegenüber
etwas beim Frühstück, aus der Lektüre der Morgenzeitung, d.h man formuliert die Deutung als Angebot: hier ist etwas das dich
interessieren könnte, du kannst es aufgreifen wenn du willst. - Zur Triangulierung gehört aber auch, dass der Therapeut er selbst
bleiben kann und muss. Wenn ich darüber gesprochen habe, dass die Bearbeitung der Gegenübertragungsaffekte zunächst entscheidend
sind, propagiere ich nicht eine bedingungslose Anpassung an die Patientin. Vielleicht ist, die von Winnicott stammende Beschreibung nirgendwo
wichtiger als hier: Die Patientin muss die Möglichkeit haben, ihre Angriffe, wie versteckt oder wie deutlich auch immer, gegen den Therapeuten
zu richten, aber er muss alle diese Angriffe "überleben", d.h. er muss als Therapeut lebendig bleiben, ohne gegenzureagieren.
Ein konkretes Beispiel dafür will ich gleich geben, wenn ich jetzt abschliessend über den Umgang mit dem Essen in der Anorexie-Behandlung
rede.
Ich hatte bereits meine These genannt: Der therapeutische Umgang mit der Ess-Störung wird von der gleichen Haltung geleitet, der in
der Therapie generell besteht. Es wäre verhängnisvoll, das Beziehungsangebot, das im körperlichen Zustand und in der Nahrungsverweigerung
liegt, zu ignorieren und zwar aus zwei Gründen:
- Macht der Therapeut die Abspaltung des körperlichen Zustandes mit, baut er an dem Arkanbereich mit, den die Patientin um das Essen
aufbaut und der alle Wünsche beherbergt; die Psychotherapie wird dann oberflächlich gut laufen, ohne dass sich etwas am Gesundheitszustand,
aber auch an der seelischen Not der Patientin änderte.
- Wenn der körperlich und nur körperlich gezeigte Appell, angefasst und versorgt zu werden, kommentarlos verhallt, wird die Patientin
den Therapeuten als grausam und strafend wahrnehmen. Andererseits: Wird durch ein rigides Essprogramm die Gewichtszunahme forciert, wird
die Patientin dies als eine orale Vergewaltigung erleben, die sie selbst provoziert hat, sodass sie sich dafür schämt und schon
deshalb die Massnahme verweigern muss. Oder sie wird den Fütterungsakt als eine Identitätsvernichtung erleben, als Entzug ihrer
letzten Selbstrettungschance.
Die Balance kann hier durch einen Vertrag hergestellt werden, der oft in den Kliniken abgeschlossen wird, indem vor jedem Therapiebeginn
die notwendige Gewichtszunahme, ihr Tempo, eventuell die dazu notwendige Ernährung festgelegt werden. Hier stellt also der Vertrag die
Triangulierung, die Regel her, an die sich beide halten. Er dient dazu, die Funktionalisierung des Essens für die Bewältigung der
Vernichtungsängste aufzuheben und das Essen emotional zu neutralisieren. Ausserdem bewahrt sich der Therapeut durch die vor der Therapie
erfolgte Absprache von vornherein als ein Gegenüber mit eigener Identität und Realitätssicht; er lässt sich auf diese
Weise nicht nötigen, auf sein Wissen um die hirnorganischen Beeinträchtigungen, die im Gefolge der Kachexie auftreten können,
zu verzichten, oder die körperlichen Folgeschäden zu ignorieren. Er weist auch von vorherein darauf hin, dass er nicht omnipotent
ist, seine Grenzen der eigenen Belastungsfähigkeit kennt, da er nicht in ständiger Sorge um das Leben der Patientin psychotherapeutisch
arbeiten kann. Allerdings scheinen mir die Essprogramme auch eine Eintrittspforte für subtile oder grobe Gegenübertragungsaggressionen
zu sein, die auf jeden Fall vermieden werden müssen. So scheint es mir z.B. völlig unnötig, den Patientinnen ihre Autonomie
zu beschneiden, indem z.B. bei einer stationären Therapie sofort die Mittel der Gewichtszunahme regelementiert werden; zunächst
geht es um das Ziel, an Gewicht zuzunehmen, und wenn die Patientin es selbst erreicht, umso besser, nur wenn es nicht geht, wird es notwendig
sein, Essenspläne zu entwerfen etc.
Die beschriebene therapeutische Haltung kann eine Chance für die Herstellung einer therapeutischen Beziehung sein, innerhalb derer die
Wünsche nicht mehr nur projiziert werden müssen, eine Beziehung, die so stabil ist, dass in einem schützenden Therapieraum
Objektbesetzungen in der Uebertragung aufgebaut werden können. Erst dann beginnt die Durcharbeitung der Objektbeziehungsmuster in der
gewohnten Weise. Diese Vorarbeit an der Triangulierung ist sicherlich der Grund dafür, dass die psychoanalytische Psychotherapie der
Anorexia nervosa in der Regel viel Zeit in Anspruch nimmt.
Ich komme zum Ende und fasse kurz zusammen: Ich habe eine existentielle Angst der Anorexie-Patientinnen hervorgehoben, die zu ihrer oralen
Erlebenswelt gehört: Die Angst vor dem Selbst- oder Objektverlust, die mit dem Wünschen einhergeht. Diese Angst beruht darauf, dass
Anorexie-Patientinnen nur dyatische Beziehungsmuster eingehen können, in denen Macht und Ohnmacht eine entscheidende Rolle spielen. Ich
habe die Dynamik der Wunchabwehr beschrieben und den Selbstrettungsversuch, der in der Symptombildung liegt. Diese psychodynamischen Gesichtspunkte
dienten als Grundlage für einige therapeutische Ueberlegungen, die vor allem um die Frage zentriert waren, wie gerade zu Beginn der Therapie
ein Uebergangsraum oder eine Triangulierung der Objektbeziehungen hergestellt oder erhalten werden kann. Den Umgang mit Ernährung und
Nahrungskarenz habe ich als Anwendungsfall der bechriebenen Grundhaltung dargestellt.
LITERATUR:
Boris H (1984a) The Problem of Anorexia Nervosa. Int J Psychoanal 65: 315-322
Boris H (1984b) On the treatment of Anorexia Nervosa. Int J Psychoanal 65: 435-442
Habermas J (1994) Zur Geschichte der Magersucht. Fischer Frankfurt
Küchenhoff J (1986) Eine schizophreniforme Störung im Verlauf der Psychotherapie einer Magersuchtpatientin. Nervenarzt 57: 545-547
Schneider G (1993) Sich öffnen - sich verschließen: Zur Dialektik von Grundregel und anorektischem Widerstand im psychoanalytischen
Prozeß. In: Seidler G (Hrsg) Magersucht - öffentliches Geheimnis. Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen Zürich, S. 234-256
Rosenfeld H (1990) Sackgassen und Deutungen. Verlag Internationale Psychoanalyse München Wien
Thomä H (1961) Anorexia nervosa. Gedichte, Klinik und Theorien der Pubertätsmagersucht. Huber Bern
Winnicott DW (1958/1983) Übergangsobjekte und Übergangsphänomene. In: Von der Kinderheilkunde zur Psychoanalyse. Fischer Frankfurt,
S. 300-319 |
